ヒプノセラピー(催眠療法)施術同意書

オンライン(遠隔)セッション用

Healing and Hypnotherapy Online
最終更新日:2026年8月

1 基本情報

施術者:山田多惠子(Taeko Yamada)/ Healing and Hypnotherapy Online

資格:ソーシャルワーク修士(MSW・豪州モナッシュ大学)、家族療法グラデュエート・ディプロマ(豪州)、公認心理師(CPP・日本)、認定ヒプノセラピスト(米国催眠士協会 NGH)、認定トレーナー(米国催眠療法協会 ABH)

クライアント氏名
セッション実施日
クライアントの現在地(国・地域)
使用言語(日本語／英語)

2 ヒプノセラピーとは

ヒプノセラピーは、リラックスした集中状態(催眠状態)を活用し、クライアント自身の気づきや行動変容を支援する補完的アプローチです。

施術者はクライアントを「コントロール」するものではありません。クライアントは催眠状態の間も自分の意思で行動を選択でき、いつでも目を開けたり中断したりすることができます。

ヒプノセラピーは医療行為、心理療法、精神医学的治療の代替ではありません。診断や投薬の変更を行うものではなく、既存の医療・心理的治療を置き換えるものではありません。

3 ご提供メニューの範囲

本同意書は、以下のヒプノセラピーセッションに適用されます。

形式	時間
ショート・ヒプノセラピーセッション	50分
ロング・ヒプノセラピーセッション	最大3時間

セッションで扱うアプローチには、以下が含まれます。

インナーチャイルド療法
悲嘆療法(グリーフ)
不安・緊張へのアプローチ
睡眠に関するお悩み
行動や習慣の変容
セルフヒプノシス(自己催眠の習得)
前世療法

トラウマや強い不安を伴うセッションについては、施術者は公認心理師ではありますが、ヒプノセラピーという手法自体に対応できる範囲の限界があることをご理解ください。セッションを通じて症状が悪化した場合には、専門の医療機関への紹介を受け入れることに同意するものとします。

※ 心理カウンセリング(ACT・CBT・EMDR等)については、別途ご案内いたします。

4 禁忌事項・適用除外

以下に該当する場合は、事前に施術者および主治医にご相談ください。施術をお断りする場合、または医師の許可を条件とする場合があります。

てんかんの既往、または発作性疾患
統合失調症、解離性障害など、現実検討力に影響する精神疾患の診断歴
重度のうつ病、希死念慮、自傷の既往がある場合
妊娠中(一部の暗示・呼吸法が適さない場合があるため)
現在、向精神薬による治療を受けている場合
重篤な心臓疾患
アルコール・薬物の影響下にある場合

☐ 上記のいずれにも該当しません。

☐ 該当する項目があり、別途施術者と相談のうえ同意します。

5 オンライン(遠隔)セッションに関する事項

5.1 通信・環境

安定したインターネット環境、静かでプライバシーが確保された空間を、ご自身でご用意ください。
通信障害等によりセッションが中断した場合の取り扱い(再開・振替・返金等)は、利用規約に定める規定によります。
セッション中は催眠状態に入るため、自動車の運転中や機械操作中などの実施は禁止します。

5.2 録画・録音について

セッションの録画・録音は行いません。

ただし、セッションを進めるなかで、施術者が録音を有益と判断した場合に限り、ご提案させていただくことがあります。たとえば、セッション中に受け取った暗示をご自宅で聴き返していただくことが、取り組みの助けになると考えられる場合などです。

その場合も、実施にはその都度クライアントのご同意を必要とします。ご希望されない場合でも、セッションの内容や質に一切影響はありません。

録音を行った場合、データは施術者が管理し、パスワード等で保護された環境に保管します。原則として1か月以内に削除いたします。継続中の取り組みのために保持が必要と判断される場合でも、最長6か月を超えて保管することはありません。クライアントからご希望があった時点で、いつでも速やかに削除いたします。

☐ 上記について理解しました

5.3 緊急時の対応

オンライン施術の特性上、施術者はセッション中のクライアントの身体的安全を物理的に保証できません。クライアントは、セッション環境(転倒の危険がない場所等)について自己責任で確保するものとし、緊急連絡先を以下に記載するものとします。

緊急連絡先氏名
続柄
電話番号

6 専門機関への紹介について

セッション中に、施術者の専門範囲を超える医療的・精神医学的な懸念が認められた場合、施術者はセッションを中断し、医師・精神科医等の専門家への相談を勧めることがあります。

これはクライアントの安全を最優先するための措置であることにご理解ください。

7 想定されるリスクと限界

効果には個人差があり、特定の結果を保証するものではありません。
セッション後に一時的な眠気、感情の高まり、過去の記憶の想起などが生じる場合があります。
ヒプノセラピーは、確立された医学的エビデンスが限定的な分野を含みます。補完的な手法として位置づけられます。

8 守秘義務とデータの取り扱い

セッション内容および個人情報は、法令上の開示義務がある場合(自傷・他害のおそれがある場合等)を除き、第三者に開示しません。

国際的なクライアントに対応するため、各国のデータ保護関連法令(例:EU一般データ保護規則[GDPR]等)の趣旨に沿った適切な管理を行います。

記録の保管期間

種類	保管期間
セッション記録(相談記録)	最終セッションから5年間。その後、責任をもって破棄します
録音・録画データ	原則1か月以内、最長6か月(5.2参照)

いずれも、クライアントからご希望があった場合には、法令上の保存義務がない限り、速やかに削除いたします。

9 キャンセル・返金規定

キャンセルポリシーおよび返金規定は、利用規約第5条に定めるとおりです。

セッション開始の24時間前まで:全額返金、または日程変更
24時間以内のキャンセル・無断欠席:返金不可

10 同意の撤回

クライアントは、セッション開始前・最中を問わず、理由の如何にかかわらず、いつでも同意を撤回し、施術の中止を求めることができます。

11 備考・その他の情報

任意:施術者が把握しておくべき既往症、服薬中の薬、その他の事項

12 署名

私は本同意書および利用規約の内容を読み、理解し、上記すべての事項に同意します。

クライアント署名
日付
施術者署名
日付

※本書式は、提供先の法域における法務専門家のレビューを経たうえでご使用ください。