オンラインヒプノセラピー初回ヒアリングシート

インテークフォーム

ご記入いただいた内容は、安全で効果的なセッションを行うためにのみ使用し、第三者には開示いたしません。記入できない項目があれば空欄のままで構いません。

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1 基本情報

お名前

ふりがな

生年月日

年齢

性別

ご職業

ご住所 / お住まいの地域

電話番号

メールアドレス

当サロンを知ったきっかけ

検索(Google等) SNS 知人の紹介その他

2 セッションについて

ヒプノセラピーは初めてですか?

はい、初めていいえ、経験あり

経験がある方:いつ頃・どのような内容か

ご希望の受講方法

Zoom Google Meet

ご希望日時(第1希望)

ご希望日時(第2希望)

3 ご相談内容

今回のセッションで取り組みたいこと・お悩みについて、できるだけ具体的にご記入ください

その状態はいつ頃から続いていますか

セッションを通じてどのような変化・ゴールを望んでいますか?

4 心身の状態についての確認

安全にセッションを行うためにお伺いしています。

現在、心療内科・精神科等に通院していますか?

いいえはい

通院中の方:病名・治療内容(分かる範囲で)

現在、お薬を服用していますか?

いいえはい

服用中の方:薬の名前・用途(分かる範囲で)

以下に該当するものはありますか?

過去にカウンセリングや心理療法を受けたことがありますか?

いいえはい

5 緊急連絡先(任意)

お名前(ご本人との関係)

電話番号

6 同意事項

ヒプノセラピーは医療行為および心理療法の代替ではないことを理解しています。

既往症(持病)がある場合は、事前に医師の許可を得た上で受講することに同意します。

セッション中に得られた個人情報は、施術者が適切に管理し、ご本人の同意なく第三者に開示しないことを理解しています。

オンラインでの通信状況により、セッションが中断する可能性があることを理解しています。

キャンセルポリシー(セッション24時間前までのご連絡をお願いします)に同意します。

ご署名

ご記入日

ご記入ありがとうございました。内容を確認の上、改めてセッション日程をご案内いたします。

オンラインヒプノセラピー 初回ヒアリングシート

1 基本情報

2 セッションについて

3 ご相談内容

4 心身の状態についての確認

5 緊急連絡先(任意)

6 同意事項

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